Wniosek o dofinansowanie NFZ

Wypełnij wniosek o dofinansowanie NFZ na nasz produkt, a my zajmiemy się resztą!

Dane pacjenta, dla którego wystawiono zlecenie na produkt medyczny

Imie i nazwisko

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Nr telefonu

Adres e-mail

Dane z zlecenia lekarskiego
Kliknij i sprawdź, gdzie znajdziesz informacje na zleceniu

Numer zlecenia (zdjęcie, pozycja A1)

Kod dostępu PIN (zdjęcie, pozycja A2)

Wybierz produkt zgodny z kodem zlecenia (zdjęcie, pozycja A3) Rozwiń listę i wybierz produkt S.13.01: S.13.01.00 Medilife U3 - S.13.01.00 Medilife NEO - S13.01.00 Medilife FIT - S13.01.00 S.19.01: S.19.01.00 Medilife O2 - S.19.01.00 Medilife GO - S.19.01.00 Medilife SEMI - S.19.01.00 Medilife FLEX - S.19.01.00 Medilife STELVIO - S.19.01.00 Medilife ROSE - S.19.01.00 Airwheel H3T - S.19.01.00 Airwheel H3TS+ - S.19.01.00 POZOSTAŁE PRODUKTY Medilife V5 - S.10.01.00 Medilife A5 - S.15.01.00 Medilife S5 - S.17.01.00 Medilife B5 - S.18.01.00 Medilife O2 KIDS - S.22.01.00 Inny produkt - zadzwonimy do Ciebie

Uwagi

Akceptuję ogólne warunki użytkowania i wysyłam formularz
Polityka prywatności | Regulamin sklepu