Wniosek o dofinansowanie NFZ

Wypełnij wniosek o dofinansowanie NFZ na nasz produkt, a my zajmiemy się resztą!

Nie wiesz jak wypełnić? Zadzwoń +48 720 705 705 wew. 1

Dane pacjenta, dla którego wystawiono zlecenie na produkt medyczny

Imie i nazwisko

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Nr telefonu

Adres e-mail

Dane z zlecenia lekarskiego
Kliknij i sprawdź, gdzie znajdziesz informacje na zleceniu

Numer zlecenia (zdjęcie, pozycja A1)
Wpisz jeżeli nie masz zdjęcia lub skanu zlecenia

Kod dostępu PIN (zdjęcie, pozycja A2)
Wpisz jżeli nie masz zdjęcia lub skanu zlecenia

Wgraj zdjęcie lub skan zlecenia (wgrywając nie musisz podawać ręcznie numeru i kodu dostępu) Obsługiwane formaty: JPG, PNG, PDF. Maksymalny rozmiar: 5MB.

Wybierz produkt zgodny z kodem zlecenia (zdjęcie, pozycja A3)

Uwagi

Polityka prywatności | Regulamin sklepu