Wniosek o dofinansowanie NFZ

Wypełnij wniosek o dofinansowanie NFZ na nasz produkt, a my zajmiemy się resztą!

Dane pacjenta, dla którego wystawiono zlecenie na produkt medyczny

Imie i nazwisko

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Nr telefonu

Adres e-mail

Dane z zlecenia lekarskiego
Kliknij i sprawdź, gdzie znajdziesz informacje na zleceniu

Numer zlecenia (zdjęcie, pozycja A1)

Kod dostępu PIN (zdjęcie, pozycja A2)

Wybierz produkt zgodny z kodem zlecenia (zdjęcie, pozycja A3) Medilife U3 - S.13.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife FIT - S13.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife S5 - S.17.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife V5 - S.10.01.00 - cena z dofinansowaniem 990 zł Medilife B5 - S.18.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife A5 - S.15.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife O2 - S.19.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife O2 KIDS - S.22.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife SEMI - S.19.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife FLEX - S.19.01.00 - cena z dofinansowaniem 0 zł Medilife STELVIO - S.19.01.00 - cena z dofinansowaniem 1999 zł Medilife ROSE - S.19.01.00 - cena z dofinansowaniem 9 999 zł Airwheel H3T - S.19.01.00 - cena z dofinansowaniem 7 499 zł Airwheel H3TS+ - S.19.01.00 - cena z dofinansowaniem 12 999 zł Inny produkt - zadzwonimy do Ciebie

Uwagi

Akceptuję ogólne warunki użytkowania i wysyłam formularz
Polityka prywatności | Regulamin sklepu